Zavrnitev ameriškega senata, da razveljavi Obamacare, frustrira Trumpovo reformo in zagotavlja kontinuiteto veljavnega zakona. Lahko pa je tudi zamujena priložnost za izboljšanje najdražjega zdravstvenega sistema na svetu, ki ne zagotavlja pokritosti milijonov pacientov, temveč vodi globalne medicinske inovacije. Analiziramo posebnost ameriškega zdravstvenega modela z njegovimi lučmi in sencami.
28. julija je senat ZDA tretji republikanski predlog za razveljavitev zakona zavrnil Zakon o zaščiti pacientov in dostopni oskrbi (PPACA, popularno znano kot Obamacare), zakon, sprejet v času predsednika Baracka Obame z namenom temeljite reforme ameriškega zdravstvenega sistema. Neuspeh republikancev, ki predvideva ohranitev demokratičnega modela, so številni mediji sprejeli z navdušenjem, medtem ko ekonomski analitiki ne skrivajo zaskrbljenosti nad pomanjkanje alternativ sistema ki vsem državljanom ne zagotavlja kritja, čeprav je najdražja na svetu (z letnimi stroški približno 10.000 USD na prebivalca).
Pogosto je prevlada zasebne medicine izpostavljena kot vzrok za sistem, ki brez pokritosti naokrog 29 milijonov ljudi in kaj pomeni a nesorazmerno velika obremenitev za družine, ki porabijo 10% letnega dohodka. Na ta način bi severnoameriške izkušnje pokazale posledice opuščanja zdravja ljudi na logiko trga, ki temelji na ekonomski koristi, in pokazale bi superiornost javnih sistemov, kakršni so evropski, ki lahko zagotovijo veliko širšo pokritost z manj razpoložljivih virov.
Vendar nas proučevanje podatkov iz ameriškega zdravstvenega sistema opozarja da je resničnost veliko bolj zapletena. Ne samo zato, ker ima sistem tudi pomembne prednosti pred evropskimi kolegi, ampak tudi zato, ker številne njegove slabosti nimajo veliko skupnega z javnim ali zasebnim zagotavljanjem zdravstvenih storitev. Zato se pojavita dve vprašanji: ali je zdravstveno varstvo v Združenih državah res tako slabo? Bi ga lahko izboljšali z uvedbo sistema, podobnega evropskemu? V tem članku bomo poskušali odgovoriti na ta vprašanja.
Kako deluje zdravstveno varstvo v ZDA
Najprej je treba razjasniti nekatere premisleke, ki ne ustrezajo resničnosti, a se pogosto ponavljajo v medijih. Najpomembneje je, da v ZDA ni javnega zdravstvenega sistema, kar preprosto ni res: v resnici kaj ne obstaja je zagotovljena univerzalna pokritost zdravstvenih storitev, čeprav imajo različne programe zavarovanja, ki so odvisni od države (med katerimi izstopajo Medicare Y. Medicaid). Po drugi strani pa si je treba zapomniti, da v mnogih primerih kritje (tako kot pri samozaposlenih) ni obvezno, kar marsikomu omogoča, da se prosto odloči, da ne bo sklenil zdravstvenega zavarovanja.
Po drugi strani pa pogosto govorijo, da je večina ljudi z zdravstvenim zavarovanjem v ZDA prisiljena zateči se k zasebnemu zavarovanju na poseben način, kar znova ovržejo dokazi o podatkih: po uradnih statističnih podatkih (Urad Združenih držav za popis prebivalstva, 2015) v tej situaciji se znajde le 16,3% Američanov. Nasprotno, 55,7% je upravičencev do zavarovanj, ki jih zagotavljajo njihovi delodajalci, in 37,1% jih koristi javne programe.
Država, ki vodi svetovno inovacijo v zdravstvu
Kot smo že omenili, gre za sistem, ki ima tudi velike prednosti. Po podatkih WHO (Svetovne zdravstvene organizacije) ameriško zdravstvo vodi razvrstitev po vsem svetu v odzivnosti, torej v enostavnosti dostopa do njegovih storitev in v strpnosti z njimi. Poleg tega ima država najboljše strokovnjake in največ sodobno opremljenih zmogljivosti, dejavnikov, ki nedvomno izboljšujejo kakovost zdravstvenega varstva, čeprav imajo še posebej negativen vpliv na stroške.
Toda če se vsi ti vidiki spremenijo v boljše storitve, ki jih prejme pacient, je največja prednost ameriškega zdravstva njegov inovativni potencial. V tem smislu je nedvomno ZDA ohranjajo jasno vodstvo po vsem svetu, odgovoren za 43,6% novih zdravil, ki so bila na trgu predstavljena v zadnjem desetletju, zato lahko rečemo, da je nemogoče razumeti napredek sedanje medicine, ne da bi ocenili prispevek severnoameriške znanosti. Kar pa nam po drugi strani omogoča razumevanje motivacije več kot 50.000 bolnikov, ki vsako leto pridejo v ZDA z vsega sveta v iskanju najsodobnejših zdravil.
Najdražje zdravstvene težave na svetu
Kar zadeva slabosti sistema, je nedvomno največja njegova cena, ki je pretirano visoka sorazmerno z BDP (17,8%, povprečje OECD pa 8%). V nasprotju s tem, kar se pogosto govori, razlog za te dodatne stroške ni premoč zasebne medicine: če bi bilo tako, bi bila javna poraba za zdravje na prebivalca bistveno nižja kot v drugih državah, vendar dokazi kažejo, da da so ZDA država, ki največ vlaga v zdravje svojih državljanov (več kot 4.000 USD na prebivalca, ko je bilo povprečje OECD manj kot 2.500). Zato je treba izvor problema iskati v globljih vzrokih.
Prvi dejavnik, ki ga je treba upoštevati, je cena zdravila. Kot lahko vidimo na grafu, se prodaja isti izdelek (OxyContin, eno najbolj priljubljenih zdravil proti bolečinam za zdravljenje močne bolečine). 7-krat dražje v ZDA kot v Španiji. V tem smislu se zdi, da obstajajo splošni dogovori med ekonomskimi analitiki, ko gre za razlago teh vrzeli (ki se ponavljajo v celotnem sektorju) zaradi pomanjkanja konkurence in razdrobljenosti mednarodnih trgov. Z drugimi besedami, države, ki imajo univerzalni zdravstveni sistem, lahko centralizirajo ali usmerjajo dobavo farmacevtskih izdelkov iz svojih držav, kar jih postavlja v močan položaj pri pogajanjih o cenah z njihovimi dobavitelji.
Velik del javnega mnenja v ZDA potrjuje, da žep severnoameriških pacientov financira medicinski napredek, ki na koncu koristi tujini
Farmacevtski sektor bi se tako znašel v položaju monopsonije (ko država zdravila kupuje neposredno) ali organizirane oligopsonije (ko država sponzorira subjekte, ki centralizirajo nakupe velikih zasebnih zavarovalnic), kar bistveno zmanjša stopnjo dobička v drugih državah in prisili farmacevtska podjetja, da poiščejo druge alternative financirajte svojo veliko naložbo v raziskave in razvoj (kar predstavlja 20% celotnega obračuna). Rešitev večkrat vključuje cenovno politiko, ki na tujih trgih zaračuna samo lokalne stroške logistike, distribucije in proizvodnje. prenos preostalih globalnih stroškov (tako kot vsa prizadevanja za raziskave in razvoj) po cenah na domačem trgu, edini, kjer potrošniki ne uživajo privilegiranega položaja. Te razmere pojasnjujejo nelagodje dobrega dela javnega mnenja v ZDA s trditvijo, da žep severnoameriških pacientov financira medicinski napredek, ki na koncu koristi tujini.
Glede programov pokritosti javnega zdravja je treba vedeti, da niti ti ne morejo uiti dinamiki napihovanja cen na domačem trgu, da bi jih zmanjšali v tujini. Glede na to, da te zavarovalnice poslujejo približno enako kot njihovi zasebni kolegi, nosijo tudi posebno visoko raven stroškov farmacevtskih zalog, kar na koncu nepopravljivo vpliva na končne potrošniške cene. Zato so tudi po prehodu Obamacare milijoni Američanov dali prednost imejte svoje zavarovanje zasebno pri preverjanju, ali ima možnost izkoristiti javno pokrivanje še vedno bil bistveno dražje.
Po drugi strani pa, če na strani povpraševanja najdemo razdrobljen in nesimetričen trg, je tudi na strani ponudbe mogoče ugotoviti neučinkovitost. V zadnjih letih ni malo študij (morda najbolj znana je raziskava Sarpatwari, Visoki stroški zdravil na recept v ZDA, 2016), ki opozarjajo na težave s patentno ureditvijo v ZDA in mnogim podjetjem omogočajo, da imajo skorajda za nedoločen čas praktično monopolni položaj. Poleg tega še danes vztrajajo močne ovire pri prodaji zdravstvenega zavarovanja iz ene države v drugo Unije, kar predstavlja znatno omejitev proste konkurence in prispeva k razdrobljenosti države na majhne oligopolne trge.
Končno pa obstajajo tudi drugi dejavniki, ki prispevajo k povečanju stroškov sistema, kot so pretirano upravno vodenje (naraščajoči tekoči stroški), geografska razpršenost prebivalstva (kar zahteva več truda v bolnišnični infrastrukturi) in malo prehranjevalnih navad. (zmanjšanje pričakovane življenjske dobe in povečanje povpraševanja po zdravstvenih storitvah). Vse to je prispevalo k tradicionalni nagnjenosti ameriških zdravnikov, da naročajo številne preiskave pri specialistih pred začetkom kakršnega koli zdravljenja, da bi preprečili morebitne pritožbe v okviru javnosti, ki je v zvezi s tem zelo ozaveščena.
Zmaga Obamacareja, ali je to res zmaga ameriškega zdravstva?
Za zaključek lahko rečemo, da so težave zdravstvenega sistema v ZDA bolj povezane z obstojem globoko nesimetrični trgi (na strani povpraševanja) in z pomanjkanje konkurence (na strani ponudbe) kot z lastništvom podjetij v sektorju. Zato bi bilo morda treba pozabiti na staro razpravo med javnim in zasebnim zdravstvom in začeti iskati rešitve za izboljšanje prostega delovanja trgov, spodbujati preglednost cen in resnično opolnomočiti potrošnike.
V tem smislu je razočarani republikanski poskus razveljaviti Obamacare Morda je dobra novica za zagovornike večjega posredovanja države v zdravstvu, a težko bo rešila težave, ki si jih je sama povzročila. Navsezadnje je Trumpov zdravstveni program poskušal popraviti presežke sedanjega modela, a po njegovem neuspehu lahko traja nekaj let, da se vidi še en poskus reforme. Američani bodo medtem še naprej vzdrževali najdražji zdravstveni sistem na svetu in skoraj sami financirali napredek medicine, ki je v zadnjih desetletjih omogočil povečanje pričakovane življenjske dobe po vsem preostalem planetu.